最新公告

视力障碍儿童的早期干预
2017-3-6
在小儿残疾患者中,视力损害是其主要原因。在视觉发育的过程中,视觉的应用扮演了重要角色,视觉缺陷不仅影响视觉感官的发育,也影响全身的发育,因此对视功能发展有更深的了解,对疾病的诊断及早期干预都是十分重要的。 下面是总结在视残儿童早期视觉-预的概念性框架。   1.早期干预的概念性框架(conceptual framework)早期干预概念性框架是建立在神经生物学及发育学说基础上的。 许多神经生物学及神经解剖学的学说都支持视功能可以恢复的理论。因此视觉系统是当前研究的热点,尤其从早期干预方面进行研究,视觉系统在中枢系统变性机制及在早期损害后的可塑性机制是研究中的重点。 确实视觉系统在实验过程中很容易受到影响,视觉皮质当出生后短期发育,称其为关键期,受到视觉经验的强烈影响. 在此期问是高度可塑期,视觉经验在脑皮质可形成永久性的及广泛性的改变。在出生后发育的早期视觉皮质有高度的可塑性,更为重要的是这种可塑性会逐渐得到巩固,当视功能成熟后,这种可塑性对视觉经验的修正的易感性降低了。在出生后患儿缺乏视觉经验,可阻止视功能的成熟。另外,视网膜及其他视觉结构易感性可受到出生后潜在性负面环境影响。视觉径路在早期损害后能够恢复,已经得到证明,但对这种现象目前尚未充分了解,但有许多学说己被提到:视觉皮质未被完全破坏,应用外侧膝状体(extrageniculostriate)视觉径路,再接通神经元联合,附近神经元的补充和残存神经元的恢复等、    发育学说也支持早期干预的重要性,例如Sameroff及Chandler的相互影响模式( transactional model)曾断言:在婴幼儿、家庭及环境彼此互相影响,而婴幼儿最佳发育是在这些关系正在进行的与成功的调整中的结果。 根据Vygostsky的见解,卫生专业人员扮演着非常重要的角色:在视力损害的婴幼儿的发育中可由卫生专业人员通过对选择性干预措施仔细的运用,可对发育起到促进作用,卫生专业人员应该在对环境了解的基础上进行参与。   2.在视残儿童的早期干预   (1)神经眼科学方面的评估(neurophthalmological assessment):婴幼儿视觉问题的范围非常广泛,包括由于视觉感受器问题而引起周边性(peripheral)损害,如斜视,屈光不正及视网膜病变等,中枢视觉损害( central visual disorders)可影响基础视功能(例如视力、视野及眼球运动),也可影响更高级的视功能,如认知视功能(cognitlve visual functions)。    正确的诊断是早期干预的关键第一步,也是早期干预的重要组成部分:临床医师应该知道患儿视力损害的病因(是周边性或中枢性>,同时要知道视力损害的严重程度。要完成这项任务必须经过各科专家的合作。Fazzl(2005;)在其小儿神经眼科中心(centre of child neurophthalmology)为了早期干预而制定了一种评估计划,包括病史,神经检查,发育评估,患儿自发性视觉行为的观察,研究视觉径路的脑核磁检查,全部眼科常规检查,网膜电流图及视觉诱发电位(VEP)等。   为了对视功能进行深入的调查分析,需在临床较长时间观察的基础上(为了能够更好地观察患儿的活动)对功视性视觉(functional visual)进行评估,这种评估包括基本视功能(basic visual functions):阎定,追踪及扫描运动、视力,可根据患儿年龄及损害严重程度,应用不同方法检测及屈光矫正。 在患儿达到2~3岁时可用Teller视力卡(Teller acuity cards)检查,对合作患儿可用Lea符号及字母视标(Lea symbols and letter optotypes)检查。 如患儿有脑部视觉损害,无法对视力进行检查时,可进行神经行为适应性( neurobehavioural adaptations)检查,这项检查可了解视觉方面的直接或间接体征,另外可行对比敏感度、眼震、视野、立体视、视觉注意( visual attention)及同定转换(fixatlon shift)检查等。    (2)发育与环境(developmental and enxrironmental)评估:为了开发一种特殊的适合于康复的计划,我们需要考虑其他发育功能性损害。发育方面的评估应该应用量表如Reynell—Zinkin scale,这种“年幼视力残疾儿童发育量表”(developmental scale for young visually handicapped children)包括5个发育领域: ①社会适应(social adaptation); ②感觉一运动了解( sensory-motor understanding); ③环境调查(exploration of the environment); ④声音及语言的理解反应; ⑤语言的内容与结构。在此阶段要特别注意患儿对声音的反应,如对声音的注意,转向声源,尝试达到声源,达到附近声源(20~30cm或>30cm),应用声音定向,同时要观察刻板行为(stereotyped behaviors),最后应该考虑到患儿家庭或住宅环境是否有特殊情况,如有应予以重视.    (3)康复计划应用:如Barraga低视力训练(Barraga's low vision tralning, 1977),Sabbadini视觉一运动治疗(Sabbadini's visuomotor treatment,1986),Sonksen视觉发育规划(Sonksen programme for visual development, 1991)及Hyvarinen视觉康复(Hyvannen vlsual rehabilitation,1988)。 上述康复计划都是基于早期干预而制定的。 对视残儿童的早期干预的主要目的是保留及提高残余视功能,改善认知进程,减轻残疾,促进新的适应功能,防止继发性残疾及提高全面发育。另外一种早期干预的关键因素是对患儿家长提供必要的心理方面的支持,帮助他们对患儿的理解,必须使他们在情感上处于积极状态,这对加强患儿在康复巾的积极性及与卫生专业人员的合作是十分有利的。    (4)病变损害的部位与干预:如果患儿视力损害病因是周边性肓(peripheral blindness),则应尽可能利用其代偿能力如触觉及听力等,为的是促进精神运动的(psychomotor)发育,在年长小儿患者的干预目标是帮助及巩固他们认知(cognitive)方面的发育,促进其定向及行走能力,提高日常生活能力的技巧及社会交流。在有周边性盲的患儿常会有刻板行为( stereotyped behaviors)出现,为了防止这些行为从建立,巩固到不可逆,早期干预是非常重要的。    如患儿的病因是中枢性的,脑部视觉损害( cerebral visual impairment,CVI)并合并有其他残疾,则干预需改善整个精神运动发育(视觉、运动及认知技巧),因为与周边性盲患儿相比各种代偿功能常明显受限。 早期干预的一个重要因素是环境,必须对照明进行选择,照明对于改善物体的对比度或提高物体的结构的对比度,以及对于改善及维持简单的视觉环境郁是非常重要的。例如Fazzi等对50例1~3岁脑都视力损害患儿进行治疗早期干预的初步报道,30例进行干预治疗,2~3次/每周,随访时间为1~3年,另外20例患儿由于家庭原因(各种原因,比如康复机构离家太远等),没有得到康复。通过发育的各种参数,如固定、扫描、追踪、视觉注意、视力及视野,在1~3年后进行两组比较,发现康复组在追访结束时有较大比例患儿有更好视功能方面的进步,特别对某些发育参数进步明显,如扫描、视觉注意及视力。    通过上述,可以认为在出生后从外部世界中得到的感官经验(sensor experience)可影响视觉径路,同时视觉经验(visual experience)能帮助患儿学习与其他感官信息相结合,对视力损害患儿早期干预是非常必要的,同时在带有“感情的背景”下对感官损害的治疗应尽早开始,这样可提高患儿的主动性,同时加强了与卫生专业人员的关系。